調査依頼・お問合せ

  • HOME
  • 調査依頼・お問い合わせ

当社は、弁護士・法律事務所、保険会社(代理店を含む)のための『後遺障害専門』の医療調査会社です。真に公正・中立の立場から、病院に出かけての医療調査や、診断書・意見書・画像鑑定書の取付、修正、確保等、資料収集業務を行います。一般の方からのご依頼は受け付けておりませんが、お問い合わせには無料で回答させていただいております。どなた様もお気軽に、まずは後遺障害に関するお悩みについてご相談ください。

[ お電話でのご依頼、お問合せ ]

エビデンスサポート株式会社 総合窓口

電話:0120‐554‐698

年中無休 9:00~21:00

[ メールでのご依頼、お問合せ ]

各項目を入力後、内容をご確認の上、送信してください。1営業日以内に折り返し対応致します。

依頼項目
 一次調査 画像鑑定書 医学意見書 後遺障害サポート その他の調査 その他のお問い合わせ
貴事務所名
お名前
メールアドレス
メールアドレス(確認)
電話番号
FAX番号
被害者:氏名
被害者:生年月日
事故発生日
傷病名(診断名)
事件概要
要望事項
ご用意いただける資料
 交通事故証明書 経過診断書・診療報酬明細書 調剤報酬明細書 検査画像(レントゲン・CT・MRIなど) 後遺障害診断書 後遺障害認定票・理由書 診療録(カルテ) 医療照会回答書 物損資料 実況見分調書・刑事記録
その他の資料があればご入力ください。

※資料をお送りいただく方法については、後ほどお電話で打合せさせていただきます。
備考欄

 確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください。